Deklaracja pomocy
dla dziecka w Afryce	
	
KOD OFIARODAWCY

(wypełnia Ruch Maitri)	

	

	

Dane rodzica adopcyjnego	

Imię i nazwisko i/lub nazwa*	
..........................................................................................................................................................................................................................................................	

                                                                                                  * W przypadku grupy osób, firmy należy podać nazwę grupy, firmy oraz imię i nazwisko jednej osoby odpowiedzialnej za udział w programie Adopcji Serca	

Adres     	
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

Kod pocztowy     	
.......................................................................................................	
Poczta     	
...........................................................................................................................................................	

Adres korespondencyjny	
.......................................................................................................................................................................................................................................................................	

                                                                                                                                                           * Wpisz, jeżeli jest inny niż powyższy	

Telefon	
..................................................................................................................................................................	
Rok urodzenia	
...................................................................................	

Adres e-mail	
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

Zawód/umiejętności	
.............................................................................................................................................................................................................................................................................	

Uprzejmie prosimy o udzielenie odpowiedzi	

Będę wspierać*	
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................	

                                                                                                                  * Wpisz liczbę dzieci i w jakiej szkole		

Zamawiam prenumeratę dwumiesięcznika 
“My a Trzeci Świat" (koszt z wysyłką 2,70 zł za 1 egz.)	
na okres	

	
lat                TAK	

	
NIE	

	

Czy ma Pan(i) możliwość	prowadzenia korespondencji w języku francuskim?	
TAK	

	
NIE	

	

Czy może Pan(i) tłumaczyć listy dla tych, którzy takiej możliwości nie mają?	
TAK	

	
Ile stron miesięcznie?	
NIE	

	

W jaki sposób dowiedział(a) się Pan(i) o Ruchu Maitri?	
Szczegółowa odpowiedź pozwoli nam na skuteczniejsze pozyskiwanie darczyńców.	

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

Uwagi	
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

Ja, niżej podpisany/a, deklaruję udział w następujących programach pomocy:	

ADOPCJA SERCA  - szkoła podstawowa
Deklaruję regularne pokrywanie kosztów utrzymania i nauki do czasu jego/ich usamodzielnienia.
Składka: równowartość 13 EUR miesięcznie na jedno dziecko (w tym 1 EUR na koszty administracyjne)	

	

ADOPCJA SERCA  - szkoła średnia
Deklaruję regularne pokrywanie kosztów utrzymania i nauki do czasu jego/ich usamodzielnienia.
Składka: równowartość 17 EUR miesięcznie na jedno dziecko (w tym 1 EUR na koszty administracyjne)	

	

ADOPCJA SERCA  - Sudan
Deklaruję regularne pokrywanie kosztów utrzymania i nauki do czasu jej/ich usamodzielnienia. Uwaga: w tym programie brak możliwości nawiązania korespondencji ze wspieranym dzieckiem.
Składka: równowartość 13 EUR miesięcznie na jedno dziecko (w tym 1 EUR na koszty administracyjne)	

	

DOŻYWIANIE
Deklaruję stałą pomoc na dożywianie
i leczenie anonimowych dzieci.  	
W wysokości
	
 ...............................................................	

Przez okres
	
 .................................................................................................	

Deklarowane kwoty należy wpłacać na konto:
Ruch Maitri przy parafii św. Augustyna, ul. Sudecka 90, 53-129 Wrocław
PKO BP I o/Wrocław   05 1020 5226 0000 6402 0025 8103
Korespondencję do wspólnoty Ruchu należy kierować na adres:
Ruch Maitri przy parafii św. Augustyna, ul. Sudecka 90, 53-129 Wrocław	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów działalności charytatywnej prowadzonej przez Ruch Maitri.	

Miejscowość, data	
.........................................................................................................	
czytelny podpis	
................................................................................................................	

	

Uwaga: Po zarejestrowaniu i nadaniu kodu Ofiarodawcy deklaracja zostanie odesłana na adres Ofiarodawcy wraz ze zobowiązaniem Ruchu Maitri 
do przypisania podopiecznego po opłaceniu minimum trzech miesięcznych składek wynikających z przystąpienia do zaznaczonego programu pomocy.

	

ZOBOWIĄZANIE RUCHU MAITRI

1.	Po otrzymaniu wypełnionej i podpisanej deklaracji pomocy oraz po otrzymaniu 
wpłat składek za udział w deklarowanym programie przynajmniej za pierwsze trzy miesiące wrocławska wspólnota Ruchu Maitri zobowiązuje się do przydzielenia konkretnego dziecka i przesłania jego dokumentów wraz ze zdjęciem w możliwie najszybszym terminie.
2.	Na życzenie Pani/Pana Ruch Maitri będzie pośredniczyć w korespondencji z dzieckiem oraz pomagać w jej tłumaczeniu z języka polskiego na język francuski i odwrotnie.

3.	W przypadku wstrzymania przez Panią/Pana wpłat Ruch Maitri 
zastrzega sobie prawo przekazania opieki nad dzieckiem innej osobie. 

4.	Ruch Maitri zobowiązuje się dostarczyć otrzymane pieniądze w całości zgodnie z ich przeznaczeniem misjonarzom pozostającym w kontakcie z dzieckiem. 
5.	W pierwszym kwartale każdego  roku  Ruch  Maitri  przedstawi  swoim  Ofiarodawcom 
sprawozdanie z działalności i potwierdzenie wpłat za poprzedni rok.

	

	
                       .........................................................................................	
....................................................................................................................	

	
                                         Data	
                     W imieniu Ruchu Maitri	

	

(Uwaga: punkty 1-3 nie dotyczą programu “Dożywianie”)